财讯：荒谬，经验都没有，还在说“根据我的经验评估”

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施毅教授:什么是经验治疗？

经验治疗对感染性疾病的治疗很重要，早期采用适当的经验治疗可以降低患者的死亡率，缩短住院时间，同时改善患者的预后。

其中医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎( hap/vap )是最常见的医院内交差感染，该行业指南更新频繁，发展迅速，相关定义、流行病学、病原学、临床诊疗都在变化。

所有指南都论述了经验治疗，其中中国的hap/vap病原学分布和耐药率与国外不同，根据中国感染性疾病的优势，我们的医生应该如何正确开展初期经验治疗？

以hap/vap指南为契机，在中国医师协会呼吸医师分会年会( cacp )上，南京大学医学院附属金陵医院的施毅教授就如何正确的经验治疗展开了精彩的论述，让我们回顾施毅教授报告书的精彩副本

什么是hap/vap经验治疗？

经验治疗是建立hap/vap临床诊断，安排病原学检查后尽快开始的抗菌药物治疗，但一般感染的病原菌尚未确定，需要根据当地病原菌的流行和耐药情况明确治疗方案。

“根据我多年的经验评价的话……”

“主任的经验是……”

这些不是经验治疗！

个人经验、过去经验、老师经验、主任经验都不明确义上的经验治疗，更可怕的是，有些医生完全没有“经验”！

经验治疗需要以下两个基本要求。

判断疾病的严重程度

判断感染的病原菌及其耐药性。

02如何正确判断疾病的严重程度？

许多因素影响hap患者病情的严重程度，copd、心血管病、肾脏疾病、实体肿瘤等多种基础性疾病使患者发生严重hap。 重症hap患者病情发生时进展迅速，病死率增高。

你怎么评价重要度？

各国的评价标准不同，需要根据本国疾病的优势进行相应的评价。

※中国指南的意见:

根据情况，如果没有需要机械通气的hap患者，则需要机械通气或出现感染性休克被视为重症。 vap患者通常被认为是重症，但部分神经肌肉疾病等需要长时间机械通气的患者可以参照sofa、apache ii评分评价病情轻重。

03如何正确评价耐药风险因素的判断？

我国耐药性风险的判断在参考欧美等指南的基础上，除了非常确定大家定义的危险因素外，还追加了“可能的耐药性风险因素”，强调了以下因素对耐药性风险判断有影响。

我有mdr的病史

反复或长时间住院

入住icu

存在结构性肺病

严重肺功能减退；

采用糖皮质激素或免疫抑制治疗

在高耐性地区的医疗机构住院

皮肤粘膜屏障损伤了。

图1 :来源于《中国成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(年版)》

另外，中国指南还显示了特定耐药菌感染的危险因素。

图2 :来源于《中国成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(年版)》

各国指南的判断不完全一致，但强调根据当地的耐药性数据指导治疗。 施毅教授建议所有医院定期发布自己医院耐药菌的流行情况和相应的“抗菌药谱”。

04 hap/vap的诊疗构想

1

诊断和判断

明确hap/vap的临床诊断，进行初步鉴别诊断，判断疾病的严重程度、可能的病原菌及其耐药性危险因素。

2

经验治疗

尽快送检标本立即开始经验抗感染治疗。

3

治疗再判断

48-72 h后再判断实验室检查结果和初期抗菌治疗反应

4

病情的监测

动态监测，判断第三步不同情况的解决结果，明确抗菌治疗的疗程和之后的解决。

05经验治疗药物怎么选择？

我国的指导意见分别从hap和vap进行经验治疗。

hap首先根据疾病的严重程度进行分类。

危重患者选择联合治疗，根据mrsa风险进行相应的治疗。

非重症患者判断mdr风险，低风险选择单药治疗，高风险选择单药或联合治疗，判断mrsa风险。

图3:hap经验抗菌治疗推荐

vap通常被认为是重症，首先需要评价mdr菌感染风险低的风险选择单药或联合治疗。 高风险选择联合治疗和mrsa风险的评价。

图4:vap经验抗菌治疗推荐

我国抗菌药物的选择建议是选择我国目前临床广泛采用、疗效确切、质量可靠的产品。

下图显示了指导方针中建议的hap/vap抗感染治疗建议。

表1:hap的早期经验抗感染治疗建议

表2:hap的早期经验抗感染治疗建议

施毅教授也表示，在根据经验选择抗菌药物时，应该综合考虑过去的药品使用状况和药物过敏史等患者病情的严重程度、当地的抗菌分布状况、患者的基础性疾病、器官功能状态、药物的pk/pd特征等因素。

06 hap/vap治疗课程的选择

根据中国指南的意见:一般需要结合7~8天患者感染的严重程度、病原菌的种类和耐药性及临床疗效等因素。 适用于免疫功能正常，无肺气肿，囊性纤维化，坏死性肺炎，肺脓肿，单一病原菌感染和治疗临床反应好的患者。

初期治疗反应迟缓，病情危重，xdr或pdr菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎可酌情延长疗程。

07争议:用量是根据抗菌药物的pk/pd还是根据制造商的证明书？

建议根据药物的pk/pd进行海外指南。 但是，对国内的医生来说有困难。 施毅教授建议中国医生充分理解药物证书，根据患者和充分的信息表现，耐药菌感染参考国内外进展进行用药剂量选择。

由此中华医学会呼吸病学分会感染学组专门出版了《抗菌药超证书采用专家共识》和《抗菌药pkpd临床应用专家共识》，供临床医生参考。

最后施毅教授指出，正确的经验治疗首先区分hap和vap，患者是否建立人工气道和机械通气完全不同，需要判断病情的严重程度，判断可能的耐药危险因素，根据当地耐药情况选择合适的初期抗菌药物

专家概要文件

施毅教授

主任医师、博士生导师、博士生导师

美国胸科医学会的资深会员

中国医师协会呼吸医师分会常务委员会兼呼吸系统感染实务委员会副主任委员

中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长

江苏省医学会呼吸道学会第七八届主任委员

中国医药教育学会传染病专业委员会常务委员

海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常务委员

中国老年医学会呼吸病学分会常务委员会兼感染学术委员会主任委员

本文第一次:医学界的呼吸频道

毛栗子你报道了。

原标题:《胡说八道！ 也没有经验，说“根据我的经验来评价”……| cacp”。

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