财讯：国家医保局公布重要文件，医保门诊报销将有大改革

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国家医疗保险局26日正式向社会发表了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿)》。 意见规定普通门诊费用的医疗保险可以报销，报销比例从50%开始。 另外，员工医疗保险个别账户的计入方法也发生了变化，医疗保险单位的缴费部分不计入个别账户，全部计入调整基金。 本来只能支付员工本人的医疗费，改革后扩大到可以支付员工配偶、父母、孩子的费用。 全文如下:《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿)》公开意见进一步健全互助、责任分担的全民医疗保险制度，更好地处理职工基本医疗保险门诊保障问题，承担职工医疗费用 公众可以在9月6日前提出意见 邮箱: dybzszqyj@nhsa.gov通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9，国家医疗保障局邮政编码: 100830国家医疗保障局年8月26日关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿)更 更好地处理职工基本医疗保险(以下简称“职工医疗保险”)的门诊保障问题，切实减轻职工医疗费负担，按照中央深化医疗保障制度改革相关任务的部署，目前建立健全职工医疗保险门诊互助保障机制，以下 一、指导思想和基本上(一)指导思想 以习近平新时期中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，竭尽全力，又尽力而为，多次人人负责，人人享有，完善制度，诱惑期待 (2)基本上大致 多次进行基本保障，实行统一互助，切实维护投保人权益 多次平稳过渡，保持政策连续性，实现改革前后待遇的顺利联系 多次统一合作，实现个人账户制度的改善和完全门诊保障机制的同步推进，逐步转变。 多次因地制宜，根据整体设计，从实际出发分类实施措施，鼓励地方积极探索加强职工医疗保险门诊保障的比较有效的方法。 二、第一措施和复印件(一)增强外来互助保障功能 建立完全的普通门诊医疗费统一保障机制，从高血压、糖尿病等大众负担沉重的门诊慢性病开始，将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统一基金的支付范围。 普通门诊统一覆盖全体员工的医疗保险参保人，支付比例从50%开始，随着基金接受能力的增强，保障水平逐渐提高，待遇支付可以适当地倾斜于退休人员。 比较门诊医疗服务的优势，科学推算支付标准和最高支付限额，与住院支付政策联系良好。 根据基金的负担能力，各地统一基金支付的门诊慢性病疾病范围逐渐扩大，部分治疗周期长、健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费可以纳入统一基金的支付范围。 部分需要在门诊开展，对于比住院经济方便的特殊治疗，可以参照住院待遇进行管理。 随着门诊互助保障机制逐渐健全，将探索从病种保障向费用保障的转变。 (二)改进个人账户的核算方法 科学合理明确个人账户的核算方法和核算水平，在职职工个人账户计入个人缴纳的基本医疗保险费，核算标准大致控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统一基金。 退休人员的个人账户大致由统一基金按定额分配，分配额按地区改革当时基本养老金的2%左右推算，今后年度将不再调整。 个人账户具体制定比例或标准，由省级医疗保险部门如上大致指导统一地区结合当地实际，明确统一研究。 调整结算结构后，减少进入个人账户的基金，主要用于支持健全的门诊互助保障，提高门诊待遇。 (三)规范个人账户的录用范围 个人账户主要用于投保人在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自行支付。 可以用于支付员工本人及其配偶、父母、孩子在医疗保险定点医疗机构接受医生诊断产生的个人负担的医疗费、在定点零售药店购买药品、医疗消耗品产生的个人负担的费用。 探索个人账户用于配偶、父母、孩子参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费 个人账户不得用于公共卫生费、体育健身或养生保健费等基本医疗保险保障范围以外的其他支出。 健全完整的个人账户采用管理方法，编制收支新闻统计。 (四)加强监督管理 完全管理服务措施，创新制度运行机制，吸引医疗资源合理利用，确保医疗保险基金稳定运行和制度保障效果的发挥 严格执行基金预算管理制度，加强基金审计制度、内部控制制度建设等 建立个人账户全过程的动态管理机制，加强个人账户录用、结算等环节的审查 加强门诊诊疗行为和医疗费监督管理，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈欺诈行为，确保基金安全高效合理采用。 创新门诊服务管理方法，健全医疗服务监测、分解和考核体系，诱惑医疗机构控制医疗服务价格。 根据全国统一的医疗保险新闻平台建设要求，加快推进新闻化建设，探索门诊异地结算实现路径。 通过共同推进基础医疗服务体系制度建设、完全家庭医生合同服务、长时间处方制度等，吸引投保人在基础上首诊。 完全门诊慢性病结合特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗和复诊等行为 (5)完全适合门诊优势的收费机制 对基础医疗服务可以从头收费，积极探索从头收费和慢性病管理相结合。 对满足日中手术和条件的门诊特殊病种，推进按病种和疾病诊断的相关组支付。 对于不应该支付包装费的外来费用，可以按项目支付。 加快制定医疗保险药品支付标准，使医疗机构和患者积极采用疗效确切、价格合理的药品。 三、组织领导(一)认真组织实施 完全职工医疗保险门诊保障机制的实务涉及广大投保人的切身利益，各地医疗保障财政部门必须高度重视，结合当地实际，研究制定实务实施细则。 已经开展相关探索的地区必须根据本意见进一步细化完整的政策，规范制度标准。 在相关事业还没有开展的地区，必须积极可靠地研究计划，加紧实施。 (二)加强统一协调 完全职工医疗保险门诊保障机制工作多而杂，面广，政策性和技术性强，各级医疗保障、财政部门要统一安排，科学决定，精心组织实施。 要妥善解决改革前后的外来保障政策联系，确保改革期间的投保人待遇平稳过渡。 要积极加强与快速发展改革、卫生健康、工会等部门的联系，建立协调机制，共同推进事业。 要做好政策推进说明，制定预案，解决矛盾 (三)积极可靠地推进 本意见从年月开始实施 各地要在年底前发行省级文件，指导各统一地区切实执行。 要本着本意见的精神，结合地方实际，进一步确定政策调整区间，制定统一的细分规定，整理与本意见不一致的政策规定。 在推进事业的过程中，如果有新情况、新问题，立即向国家医疗保障局报告。 资料来源:内蒙古日报原标题:《国家医疗保险局发表重要文件，医疗保险门诊清算有重大改革》原文