财讯：关于二甲双胍的临床地位

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在今天的研讨会上，在广东省人民医院陈鲁原教授的主持下，北京大学人民医院刘靖教授和阜外医院巩秋红教授正、复旦大学华山医院李勇教授和我相反，围绕糖尿病患者的心血管病一级预防是否需要二甲双胍进行了激烈的讨论。 我作为另一边陈述了自己的学术观点，把辩词整理如下。

1 .标题:

没有进行像样的rct研究的药长期稳定在第一线，可以说不是百花园的奇怪一环吗？

在循证医学时代无视证据，可以说这不是临床医学行业的“清流”吗？

二甲双胍的作用是什么？

fda批准的二甲双胍适应症:配合饮食和运动改善t2dm患者的血糖控制。

二甲双胍是降糖药，不是抗动脉硬化药，不是ascvd预防药！

4 .二甲双胍有预防心血管病的作用吗？

目前没有可靠的证据证明二甲双胍具有这种作用

在循证医学时代不尊重证据，是医学的悲哀！

对没有比较有效证据的二甲双胍进行各种保护，就像掩耳盗铃一样。 证据充分的sglt-2i和glp-1，吹毛求疵，批判，缺乏科学精神！

5 .你所谓的“证据”是真正的证据吗？

研究ukpds研究的全貌，就知道了。

ukpds的研究不是专门比较二甲双胍的研究，磺脲和胰岛素是第一药。

ukpds34是子组分解，不是真正的rct。 只有342例患者应用二甲双胍。 受试者是初诊肥胖患者，外推至所有t2dm患者基本不一致。

ukpds的研究始于1977年——骨灰级的证据，应该撒在海里！

荟萃分析？ 不是所有的牛奶都叫特蕾索。 并非所有的元都被称为bplttc或ctt。 你自己相信基于很多低质量的研究而产生的元结果吗？

6 .测试你的视力-关于二甲双胍的研究是哪个？

ugdp，ukpds，高级，accord，vadt，heart2d，digami 2，proactive，bari 2d，record，origin，savood leader，S

——迄今为止有34项降糖药治疗和降糖药rct，没有特别的东西可以比较二甲双胍！

7 .与此相比……

8 .近年来，sglt-2i和glp-1ra基于随风破浪的empa-reg、canvas、declare-timi58、leader、sustain-6和R

9.年12月: fda为降低2型糖尿病合并心血管病成人患者心血管死亡风险批准了恩格尔排。 年10月: fda批准卡网格用于降低成人2型糖尿病患者( ascvd或其高危人群)的心梗、脑卒中和心血管死亡风险。 •2019年10月: fda批准达格列纯粹用于降低伴有心血管病或多重心血管风险因素的2型糖尿病患者心力衰竭住院风险。 年5月: fda批准达格列降低成人出血分数降低心力衰竭患者心血管死亡和住院风险。 年8月: fda批准利拉肽用于降低伴有cvd的t2dm患者第一不良心血管事件风险。 年1月: fda为了降低并发cvd的成人t2dm患者的心血管事件风险，批准了注射用索马尔肽。 年2月: fda批准度拉糖肽用于降低成人t2dm患者伴有cvd或多重cvd危险因素的主要心血管事件风险。

10 .两种新药的受试者包括一级预防人群: •leader研究受试者对ascvd或并发心血管高危因素的t2dm患者•sustain-6研究中60岁以上的t2dm患者也有相当比例的一级预防人群•canvas研究和DECLAR

11 .从临床研究的证据水平来看，二甲双胍、sglt-2i和glp-1ra的天地差异。 不要这么抛弃二甲双胍。 因为恋爱老了吗？ 我不接受两种新药。 因为有仇吗？

12 .保护二甲双胍的理由还有……

两种新药用药时间短，安全性有待展望——根据这一逻辑，达维加组、利伐沙班、诺欣尔、pcsk-9也应埋藏数年后取出使用。

新药的好处是基于二甲双胍得到的——根据子组分解，sglt-2i/glp-1ra的好处与否与是否应用二甲双胍无关，无论t2dm患者是否在基线状态下应用二甲双胍治疗。

13 .为什么很多指南依然推荐二甲双胍作为一线降糖药？

降糖效果是肯定的

低血糖风险小

副作用很少

价钱正合适

不是因为二甲双胍具有心血管保护作用！

14 .根据临床证据更新指南: 2019年aace/ace发表t2dm治疗流程图为二甲双胍、glp-1ra、sglt-2i提供同等力量的推荐2019年esc/easd糖尿病、糖尿病前期和心血管病指南推荐 为了减少心力衰竭住院和心血管死亡及ckd进展，在不考虑患者基线hba1c水平及血糖控制目标的情况下，应更积极地应用sglt-2i或glp-1ra。 年ada诊疗标准建议在确诊ascvd、心力衰竭、ckd的患者和具有这些疾病高危因素的糖尿病患者中更积极地应用sglt-2i和glp-1ra。 接受二甲双胍治疗的ascvd患者可以与血糖水平无关地并用sglt-2i或glp-1ra。

15 .为什么建议因指南而异？

出发点不同，侧重点不同！

•aace/ace指南、ada指南是降糖指南，着眼于降糖。

•esc/easd指南是糖尿病和cvd指南，重视cv保护。

如果只需要降糖，请选择二甲双胍。

要求血糖下降，预防ascvd时，请选择经临床研究证实有效的sglt-2i和glp-1ra。

16 .我们必须尊重证据，勇敢地抛弃旧东西。 不打破旧结构，拥抱新时代，就不能给t2dm患者越来越多的希望！

(河北省人民医院郭艺芳)

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