财讯：揭开胃癌新辅助治疗的神秘面纱

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原创许红霞经常笑健康

▼本论文的作者▼

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，在所有癌症中，其发病率排在第5位，死亡率排在第3位。 每年全世界新增胃癌的病例超过100万例，全世界胃癌死亡人数估计为78万人。

东亚地区胃癌的发病率明显上升，韩国、日本和中国都是全世界胃癌的高发地区。

在我国胃癌仅次于肺癌和乳腺癌，癌症发病率居第三位。 根据国家卫生健康委员会公布的《胃癌诊疗规范(年版)》数据，中国每年新发胃癌患者近50万人。

手术治疗仍然是胃癌最重要的治疗方法，特别是胃癌患者在d2淋巴结清扫术后能得到良好的预后。 但是，许多胃癌早期没有明显的症状，日本随着胃癌筛查的广泛开展，进展期胃癌的比例相对较小。

但是，在我国，60%以上的患者在确诊时达到进展期，胃癌根治性切除率降低，同时即使可以根治性切除，预后也不好。

因此提高根治性切除率，改善预后是胃癌治疗的研究方向。

近年来胃癌的新辅助治疗取得了很大进展，术前的新辅助治疗模式如新辅助化疗、化疗、分子靶向治疗及免疫治疗等越来越成熟。

新辅助治疗的目的是缩小肿瘤原发病灶，降低肿瘤分期，消除肿瘤微转移，迅速改善肿瘤相关症状，评价肿瘤对化疗是否敏感，提高手术切除率，减少术中播种和术后复发，最终实现肿瘤的根治性切除。

一

胃癌的新辅助化疗

1989年，wilke等人报告了新的辅助化疗在胃癌中的应用，为胃癌的治疗提供了新的方向。

2005年magic研究是第一项新辅助化疗的三期临床研究，该研究通过围手术期表柔比星和顺铂的联合氟尿嘧啶( ecf )方案和单纯手术治疗，说明围手术期化疗可提高R0切除率和5年生存率，说明胃癌的新

2007年，法国组织ffcd 9703试验是继magic研究之后的第二个新辅助化疗的大型多中心随机对照试验，发现术前氟尿嘧啶和顺铂联合可显著提高根治性手术切除率和5年生存率。

年德国报告了ⅲ期临床研究( flot4-aio )，该研究比较了术前氟尿嘧啶、叶酸钙、奥沙利铂联合多罗西( flot )方案和ecf方案的疗效，结果flot方案的疗效是ecf方案

这个结果挑战了以前传达的ecf项目。 鉴于表柔比星的副作用，从去年开始，nccn指南将ecf方案和改良ecf方案变更为2b类证据，不再作为新辅助化疗的优先方案提出。

新辅助化疗常用的化疗药物和方案

常用的新辅助化疗药物有氟尿嘧啶、卡培他滨、s-1、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、伊立代康等。

现在很多是联合方案，但没有统一的化疗方案。 中国常见的新辅助化疗方案主要有奥沙利铂联合卡培他滨( xelox )方案、奥沙利铂联合s-1( sox )方案、奥沙利铂、叶酸钙联合氟尿嘧啶( folfox )及其改进方案和flot

新辅助化疗的合适人群

全身状况经得起手术，临床分期为t2~ 4n0~ 3m0的进展期胃癌，属于可切除或潜在可切除范畴的，可考虑进行新的辅助化疗。

二

胃癌的新辅助化疗

胃癌的新辅助化疗仍缺乏围手术期化疗和化疗的ⅲ期随机对照临床研究，临床研究集中在食管胃结合部癌，对胃体和远端胃癌的疗效尚无定论。

新的辅助化疗是ct2n1~ 3m0、CT34n0m0(cii期) ) 及CT34an13m0(ciii期)食管胃结合部癌的首选方案。 研究表明，术前新辅助化疗对进展期胃癌有良好的治疗效果，可以明显降低术后肿瘤复发率，提高患者的存活率，但其副作用很多，临床应用中需要根据患者的身体状况适当采用。

三

胃癌新辅助化疗联合靶向治疗

目前胃癌靶向治疗的药物主要分为人表皮生长因子受体2( heR-2 )的靶向药物(麻烦珠单抗、棕榈单抗和拉帕替尼)、人表皮生长因子受体( egfR1 /heR-1 )的靶向药物(西玛单抗和帕尼单抗)。

其中，故障珠单抗、阿帕替尼和柠檬芦单抗对胃癌的治疗显示出较好的效果。

四

胃癌围手术期的免疫治疗

在局部进展期胃癌中，免疫治疗已经在新的辅助治疗中尝试了。

如keynote-585研究，pembrolizumab联合化疗( xp或fp )以pembro+安慰剂作为胃食管边界( gej )腺癌患者的围手术期治疗，第一个终点是os、efs、pcr、aes。

分型胃癌可以考虑完全不同的治疗策略。

总之，免疫治疗在胃癌围手术期治疗中有理论上的合理性、安全上的可行性，但还处于探索阶段，如何设计临床研究，将来如何进行临床实践仍有很多难点，现阶段肺癌、黑色素瘤等icis围手术期 有必要从晚期胃腺癌的icis研究中借鉴经验筛选人群，进行疗效判断、安全性管理和联合治疗。

五

胃癌新辅助治疗的不足与展望

1 .术前临床分期准确性不足

2 .获得新辅助治疗好处的人们

3 .新的辅助治疗方案还没有统一

4 .管理新辅助治疗的不良反应

目前胃癌的新辅助治疗还没有统一的标准方案，越来越多的临床研究需要确定其比较有效性和生存效益，与胃癌新辅助治疗相关的ⅲ期临床研究正在进行，相信新的高效率、低毒性方案最终会出现。

与heR-2等生物标志物和fdg-pet中fdg摄取值、双能ct中总碘摄取值等化疗反应性预测的关联研究也显示了预测化疗效果的可能性。

新的辅助治疗今后也有可能通过分子分离型向个人化、精确化迅速发展。

作者的介绍

许红霞

江苏省肿瘤医院内科主任医师

个人资料:

中国老年学和老年医学精确医疗分会常务委员

中国老年学和老年医学肿瘤康复分会委员

中国老年学和老年医学肿瘤康复分会青委员会常务委员会

擅长:熟练掌握恶性肿瘤的内科诊断和治疗，特别擅长肺癌、乳腺癌及消化道肿瘤等肿瘤的个性化治疗、生物靶向治疗及相关并发症的解决。

原题:“揭开胃癌新辅助治疗的神秘面纱”

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