财讯：急性盆腔炎的诊断与治疗

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原创 白衣咸饭2 白衣咸饭

急性盆腔炎是女性盆腔内生殖器官发生了急性炎症的统称，包括急性子宫内膜炎、急性输卵管炎或者急性输卵管-卵巢炎、急性盆腔腹膜炎，严重时会蔓延至全腹腔腹膜形成弥漫性腹膜炎甚至败血症。当然，如果炎症向盆腔内器官之间的间隙内延伸，形成组织间隙间的脓肿，也属于急性盆腔炎的范畴。

急性子宫内膜炎是指病原菌经子宫颈管进入到子宫内膜，感染子宫内膜和子宫肌层，形成急性子宫内膜炎和子宫肌炎，国内外均简称为急性子宫内膜炎。流产、产后或者宫腔操作，或者感染一点特殊的病菌后，都很容易产生急性子宫内膜炎。如果急性子宫内膜炎得不到及时控制，炎症会沿着输卵管腔向上快速发展，形成急性输卵管炎，波及到卵巢时成为急性输卵管-卵巢炎，也是常见的急性盆腔炎类型。如果急性输卵管-卵巢炎得不到及时治疗，炎症会继续快速发展、蔓延到盆腔腹膜甚至全腹腔腹膜，形成急性盆腔腹膜炎或弥漫性腹膜炎。炎症也可以在盆腔器官和组织间隙中形成脓肿，如急性输卵管脓肿、子宫直肠窝脓肿、肠间脓肿。在抗生素发明前，急性盆腔炎是导致妇女死亡的首要原因之一。在引入外科手术干预和抗生素后，死于急性盆腔炎的妇女急骤下降，现在已经很有人死于急性盆腔炎，但偶尔有患者因细菌耐药或者误诊、误治，病情严重导致中毒性休克或败血症而不治。

临床上急性盆腔炎首要表现为发热、急性下腹痛以及血象的异常。尽管现代医学已经非常发达，但急性盆腔炎的诊断还是以临床表现和血象异常为主，如临床表现伴有白细胞、c反应蛋白和降钙素原升高等。由于这些指标都不是特异性的，因为此，临床上诊断为急性盆腔炎的患者，如果使用腹腔镜进行确诊的话，发现误诊率竟然可高达38%。被误诊的疾病有急性阑尾炎导致的阑尾周围脓肿、肠穿孔导致的肠间脓肿、卵巢囊肿蒂扭转伴感染、子宫内膜异位症病灶破裂伴感染、肠内疝伴肠坏死、盆腔腹膜后淋巴瘤伴发热等。这些疾病如果没有腹腔镜检查或者剖腹探查，有时是不太容易纠正的。

在抗生素发明前，对急性盆腔炎的治疗，医生几乎束手无策。直到上世纪40年代，学术界开始使用剖腹探查加引流，治疗形成了脓肿的患者，才使得患者的死亡率下降。但是，这类患者术后会发生严重的盆腔甚至腹腔内脏器黏连，导致长时间的腹痛和不孕。因为此，在抗生素发明后，外科手术在很长一段时间内受到了冷落。

其实药物治疗最合适治疗单纯的急性子宫内膜炎和尚未形成脓肿的急性输卵管炎。这实际上是急性盆腔炎的早期类型。经过治疗后，急性子宫内膜炎的病灶在治愈之后，由于子宫内膜在每月的月经来潮时都要脱落一次，所以临床上很少见到慢性子宫内膜炎。但是子宫肌层的炎症，则较难消失。如果治疗不彻底，子宫肌层的炎症会形成慢性子宫肌炎，表现为子宫肥大、月经过多、下腹疼痛，检查会发现子宫有压痛，但治疗上比较困难，有时需要行子宫切除。

急性输卵管炎经过正规治疗后，症状会缓解，但有些输卵管会变得僵硬、扭曲，输卵管伞端形成粘连。输卵管黏连、堵塞后，输卵管产生的分泌物在输卵管内积聚，形成输卵管积水。输卵管黏连和完全堵塞后，就失去了输卵管的功能，导致异位妊娠和不孕症。手术对部分患者比较有效。但如果积水时间久远，输卵管内的纤毛失去了功能，手术疏通后也无法运送孕卵，反而容易产生异位妊娠。人类有两条输卵管，理论上可以仅有一侧输卵管发炎，另侧输卵管正常。但由于炎症是从子宫内膜向输卵管蔓延的，因为此，输卵管堵塞与积水多数都是双侧性的。

如果急性输卵管炎起病急，进展快，治疗又不及时，输卵管内的脓性物资会大量积聚，形成急性输卵管脓肿。一旦形成输卵管脓肿，抗生素等药物就不太容易进入到输卵管内部，治疗上会很困难。这种情况下就需要手术，否则病情不太容易好转。

急性盆腔炎严重、渗出物多时，渗出物会从右侧升结肠旁沟流入到肝肾隐窝，刺激右上腹腹膜产生越来越多的渗液，导致右上腹腹痛。这些渗液在治疗过程中，会被腹膜吸收，内面的纤维物质会在腹膜与肝脏表面之间形成一点白色的琴弦样粘连带，临床上叫fitz-hough-curtis综合征，多见于淋球菌感染和支原体感染者体内，这类患者也很容易患异位妊娠和不孕症。也有的患者在炎症消退后，盆腔内的脏器如肠管、输卵管、子宫等，粘连在一起，患者会出现下腹隐痛。治疗上非常棘手。也是各种神医最常用来骗钱的疾病。

基于女性生殖道内以厌氧菌和革兰阴性杆菌为主，因为此，在治疗急性盆腔炎的过程中，多数选用抗厌氧菌药物和抗革兰阴性杆菌药物。有条件的医院也常常在细菌培养后，根据药敏结果选用比较有效药物。由于厌氧菌不太容易培养，在治疗急性盆腔炎的过程中，抗厌氧菌药物都是经验治疗。最常见的药物是甲硝唑，价廉物美，口服效果与静脉注射无异。但患者往往有恶心、呕吐副作用。我们发现采用甲硝唑栓塞肛，不仅可以将这个副作用大大降低，而且费用更省。

在治疗急性盆腔炎的过程中，疗程一定要足，抗感染药物最好采用2周或以上。即使如此，还有一点患者在保守治疗病情缓解后，会因劳累、免疫力低下等原因而反复发作。对于一年内多次发作的患者，即使没有发现明显的包块，也应该进行一次腹腔镜手术，确定病因、切除病灶。对于急性盆腔炎中的严重类型如急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎甚至败血症患者，要视情在强有力的药物治疗基础上，及时进行手术治疗，防止中毒性休克和败血症的发生。以前传下来的外科手术虽然不再提倡，但随着微创手术的快速发展，腹腔镜手术在急性盆腔炎的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。腹腔镜不仅是急性盆腔炎诊断的金标准，而且对于形成了脓肿的急性盆腔炎，经腹腔镜手术后，不仅病情会及时得到缓解，使得抗生素的采用大大下降，而且术后的器官黏连永远少于以前传下来手术。

最后要提及一句的是，正常人的子宫直肠窝内在正常情况下是有少许积液的（3cm-5cm之内）。随着超声诊断的普及，查出有少许盆腔积液的人更多，但这不是诊断盆腔炎的标准，更不应该采用任何药物进行治疗。但很多不良医院往往采用这点骗钱。

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