财讯：肌钙蛋白升高，这8种原因你知道吗？不只是心梗

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武德崴医学界心血管通道

高敏感性心肌肌钙蛋白作为心内科的常规检查，用于判断各种心血管病的预后吗？ 答案是肯定的！

高敏感性心肌肌钙蛋白( hs-ctn )目前被公认为心梗诊断中最重要的标志。 但是，在很多临床方案中，hsctn的表达量也上升。 在这些方案中，hsctn的上升对诊断、预后判断、治疗有指导意义吗？

在急性发病的心血管病中，hsctn的上升多与心肌细胞的直接损伤和压力等引起的心肌细胞的氧供需平衡不平衡有关，根据疾病hsctn的上升有不同的临床意义。

一

急性心力衰竭:预后判断的重要指标

心力衰竭过程中最有意义的标志物是b型利钠肽/n末端b型利钠肽原( bnp/nt-probnp )，但单一标志物对病情的评价能力往往有限。 心肌肌钙蛋白( ctn )是心肌损伤的特异性标志，急性心力衰竭患者一旦出现ctn上升，往往是预后不良的提示。

传统的ctn检查方法精度为10-6 g/l级，急性心力衰竭患者能检测出ctn的比例约为20%-50%，ctn上升患者的死亡风险在许多研究中显着上升。 随着检查方法的进步，ctn的精度达到10-9 g/l水平，50%-90%的急性心力衰竭患者出现ctn阳性。

ctn上升这么微弱，但死亡风险是1.5-5倍。 因此，ctn可能是急性心力衰竭的重要预后指标。 对ctn升高的急性心力衰竭患者应该进行更频繁的医学判断和更严格的药物治疗。

二

心肌炎:指导诊断，但不影响预后

心肌炎是由多种病原体引起的，但最常见的依然是病毒感染。 其诊断金标准为心肌组织活检，但临床上通常不采用。 因此心肌酶的升高成为心肌炎诊断的重要标志。

但是，由于心肌炎的发病过程相对缓慢，因此ctn检查时间相对延迟，很多患者在检查时都回到了检查范围以下。 使用hs-ctn测量方法可以显着提高ctn的检出率，为诊断建立提供依据。

但是，与其他疾病不同，心肌炎患者的ctn上升程度与预后无显着相关性，可能与自我限制性有一定的相关性。

三

压力性心肌病:指导诊断，但不影响预后

压力性心肌病(又称“心碎综合征”)是一种因急性压力引起心肌运动功能障碍的疾病，表现为广泛的心室壁运动障碍，多出现在心尖部，也出现在基底部。 心室壁运动减弱范围与ctn上升水平的不匹配是诊断诱导性心肌病的重要线索，ctn一般只显示轻微上升。 但是，过去的研究也表明，ctn的上升值与其预后没有相关性。

四

主动脉夹层:容易误诊，预后差

主动脉夹层的诊断依赖增强ct，血清学标志物对诊断没有什么参考价值。 但是，在发生主动脉夹层的情况下，ctn也有可能上升！

一项注册研究显示，hs-ctn阳性主动脉夹层患者达54%。 如果ctn为阳性，容易误诊为急性冠脉综合征，诊断和治疗延迟，错误开始抗栓治疗。 因此，对胸痛症状与ctn上升程度不一致的患者应特别警惕。 另外，ctn上升的主动脉夹层患者的死亡率明显上升，提示预后不良。

五

心房颤动或其他室上性心律失常:预后判断的重要指标

ctn是心房颤动患者预后判断的重要指标。 迄今为止，循环杂志( circulation )刊登了基于aristotle研究的事后分析，73%的患者为hsctn阳性，hsctn表明可以预测接受抗凝固治疗的心房颤动患者猝死的原因。

结果表明:。

hs-ctn升高的房颤患者心源性猝死的风险为48%(hr=1.48，p<； 0.001 )；

过去有中风病史的患者，随着hs-ctn的上升，容易再次发生中风和栓塞，猝死( hr=1.45，p<； 0.002 )；

同时，ctn对预后的影响独立于cha2ds2-vasc评分，换句话说，ctn对心房颤动患者预后的判断有额外的重要价值。

另外，在其他心室上性心律失常中，ctn也以33%-37%的概率上升，同样与心血管事件的发生有关。

图1:aristotle研究的事后分析表明，ctn影响心房颤动患者心脏性猝死的发生。

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慢性发病的心血管病中hs-ctn的检出率更高，与慢性疾病引起的心肌细胞长期损伤有关。 如果ctn进行性短期上升，则更提示预后不良。

六

出血分数下降的心力衰竭:

预后高度相关。

无论心力衰竭的原因是缺血性还是其他原因，大部分出血分数下降的心力衰竭患者都能检测hsctn的表达，同时hsctn的绝对值与预后直接相关。

根据某元分解，ctn上升后，hfref患者的死亡风险增加近两倍( HR = 2.9，95 % CI:2.0~4.0 )。 同时，多次检测到ctn进行性上升的患者预后差。 对这类患者应该进行更积极的抗心力衰竭治疗。 但是，现在还没有出台能够改善ctn进行性上升的hfref患者预后的治疗方案。

七

出血分数保存的心力衰竭:

影响预后，指导治疗

以约50%-70%的出血分数保存的心力衰竭患者也能检出hstn，其表达量与左心房、左室尺寸及舒张功能有显着关系。 和hfref一样，hs-ctn的上升也是预后恶化的重要指标。 因此，这种患者的治疗应该更积极地进行药物治疗。

八

主动脉狭窄及其他瓣膜病:

影响预后，指导手术时机选择

大部分主动脉狭窄患者也伴有ctn上升。 ctn升高的程度与左室厚度、阀口流速及死亡率有关，对主动脉狭窄患者的预后有一定的指导价值。 ctn的表达量有潜在作用，对于无症状性主动脉狭窄患者，ctn的表达进行性上升时，应该早期进行手术干预。 另外，ctn对经皮主动脉瓣置换术( tavr )后患者的预后也有指导意义，有研究显示tavr术后ctn上升15倍以上的患者预后明显恶化。

在其他瓣膜疾病中，ctn的上升程度和意义还没有确定，有待进一步的研究实证。

总结

因此，ctn的上升不是心梗的专利，在很多心血管病中发现了ctn检测量的增加。 随着检查方法的发展，也可以检测更微细的ctn浓度变化。

■即使有典型的动态上升，也不一定会发生心梗，很多情况下都有可能发生ctn的动态变化，应该结合心电图和心彩超等其他检查来判断发生心梗的可能性。

■在很多情况下，ctn表达量的上升是预后不良的重要指标，ctn仅在心肌炎和诱导性心肌病等疾病中与预后非显着相关。

■在非acs心血管病中发现ctn上升，结合其他检查结果排除心梗的话，多被认为是预后不良的提示，病态的判断应该更详细。

■ ctn正在应用于各种心血管病的预后判断。 最近发表的心房颤动abc评价系统是良好的案例，该评价除了临床特征之外，还加入了nt-probnp和hs-ctn作为变量，结果表明该评价系统的预后判断比cha2ds2-vasc评价更准确。

图2 :心房颤动患者abc (年龄、生物标志物、病史)评价系统

那么，通常的ctn能指导治疗方案吗？ 这方面的研究还十分有限，如上所述，与hfpef患者中ctn上升的患者相比，通过进一步采取治疗措施可以部分改善预后。 但是，在许多临床情况下，证实ctn对治疗方法的指导价值的证据不足。

但是，随着越来越多的研究进展，hs-ctn在心血管病诊断和治疗中的指导意义将进一步确定，在心梗外，hs-ctn将有更广泛的利用武之地。

参考文献:

[1]abhinav sharma，et al.useofbiomarkerstopredictspecificcausesofdeathinpatientswithatrialfibrillation.circulation 138:1666 -。

[2]hijazi z，et al. the abc (age，biomarkers，Clinical History ) STrokeriskscore:ABIOMarker-based RI 37 (

[3]kai m. eggers，bertillindahl.applicationofcardiactroponinincardiovasculardiseasesotherthanacutecoronarysyndrer 63 (1):223 )

本文第一次:医学界的心血管通道

作者:武德崴

责任:董小雯

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原标题:『肌红蛋白上升了，你知道这八个理由吗？ 不仅仅是在心里！ ”。

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