财讯：工伤保险待遇纠纷案件的审理思路和裁判重点（类案系列）

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工伤保险待遇纠纷是指工伤当事人之间因分担工伤保险责任和实现工伤保险权利义务而引起的纠纷。 工伤保险待遇纠纷案件涉及的主体广泛，规定纷繁，争议较多，这类案件的审理相对多而杂。 现在结合典型的例子，整理、凝结和总结这类案件的审理思路和审判重点。

这次发行《行业惩罚性赔偿案件的审理思路和审判重点》。

工伤保险待遇纠纷案件的

审理思路和审判重点

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典型的例子

例1 :明确工伤保险待遇责任主体

钱某与a企业签订劳动合同，由a企业劳务派遣到b企业担任作业员。 钱某在b企业上班中受伤，后来工伤、劳动致残程度被认定为10级。 有钱退休后申请仲裁，要求a企业和b企业共同支付不重复的残疾就业补助金和停业带薪假期的工资差距。

例2 :关于工伤保险待遇项目支付义务的负担

侯某与c企业签订劳动合同，工作中挤伤食指，被认定工伤、劳动伤害程度为10级。 后侯某因严重违反c企业纪律而被解除劳动合同。 侯某随后申请仲裁，要求与c企业恢复劳动关系。 后生效判决认定c企业合法解除，不支持侯某要求。 侯某再次申请仲裁，要求c企业再次支付无障碍就业补助金。

例3 :与第三者侵权责任的竞争

胡某系d企业的员工，上班途中发生交通事故，第三人是主要负责人。 胡某被认定为工伤、劳动伤害程度为10级，在与第三者的交通事故责任纠纷事件中支付了障碍赔偿金。 胡某在职期间d企业没有支付工伤保险费。 胡某辞职后申请仲裁，要求d企业赔偿工伤保险待遇，包括一次不重复伤残补助金、一次不重复工伤医疗补助金、一次不重复伤残就业补助金。

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工伤保险待遇纠纷案件审理的难点

(1)工伤保险待遇主体容易被广泛忽视

工伤保险制度作为社会保险制度的重要组成部分，实践中的工伤保险待遇主体具有多样性。 另一方面，我国员工多种多样，除了具有典型劳动关系的劳动者外，还有非全日制劳动者、非正规雇佣劳动组织的员工、超过法定退休年龄的劳动者、在中国国内就业的外国人等。 这些员工在满足一定条件的情况下，可以享受工伤保险待遇。 另一方面，我国的雇佣模式比较多、复杂，除了典型的劳动关系外，还有劳务派遣、承办、分配、借用、违法分包等多种形式，发生工伤事故时，有必要确定工伤责任承担者。 由于关于工伤保险待遇主体范围的规定分散，实践中容易发生遗漏。

(二)工伤保险待遇项目繁杂难以掌握

工伤保险待遇资格主体明确后，工伤保险待遇赔偿主体、赔偿项目及赔偿标准的明确关系到工伤工人的切身利益，法院必须重点审查。 根据使用者是否按规定参加工伤保险、有无缴纳遗漏和补充缴纳等，工伤保险待遇赔偿主体也不同。 在实践中，由于工伤保险待遇项目较多，相关规定分散在不同层次的法律规范中，工伤保险待遇赔偿项目及赔偿标准的审查很难掌握。

(三)与第三方侵权责任竞争解决争议

为了对劳动者权益的特别保护，工伤认定的范围已经适当扩展，第三者侵犯权利引起工伤事故的，工伤保险赔偿和第三者侵犯权利容易引起损害赔偿的竞争。 这两项诉讼请求权的基础和责任大致不同。 在实践中，如果劳动者因第三方侵权而造成人身损害，构成工伤，则关于具体赔偿项目是如何认定的、重复赔偿项目能否并存、重复赔偿项目的赔偿标准是如何明确等存在争议。

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工伤保险待遇纠纷案件的

审理思路和审判重点

对于工伤保险待遇纠纷案件，法院必须充分保障工伤工人的合法权益，分散用人单位的工伤风险，保障公司正常经营的迅速发展，促进工伤预防和职业恢复，维护社会和谐稳定。 审理此类案件时，法院必须首先审查主体是否合格，其次审查是否经过工伤认定手续，最后审查工伤保险待遇的具体赔偿主体、赔偿项目、赔偿标准的主张是否成立。 另外，双方当事人就工伤保险待遇达成个人不重复的赔偿协议，遇到工伤保险赔偿和第三者侵权损害赔偿的竞争等特殊情况时，法院也需要注意把握相应审查的大致情况。

(一)审查代理是否合格；

工伤保险待遇资格主体包括工伤保险待遇权利人和工伤保险待遇负责人。

1 .工伤保险待遇权利人

(一)典型劳动关系中的工人

我国国内公司、社会团体、民办非公司单位等组织的职工和个体经营者的职工都依法享受工伤保险待遇。

(二)工人死亡的职工近亲

员工因工人死亡时，其近亲可以享受相应的工伤保险待遇。

(三)非全日制工作人员

非全日制职工因就业而遭受事故伤害或职业病后，可以享受相应的工伤保险待遇。

(四)超过法定退休年龄的工人

劳动者达到了法定退休年龄，但没有按月办理基本养老保险待遇的手续，或者不满足按月领取基本养老保险待遇的条件，且在原使用者工作期间持续发生事故伤害的，可以享受相应的工伤保险待遇。 超过用人单位录用的法定退休年龄的劳动者已经支付了工伤保险费，该劳动者在雇佣期间因就业原因受到事故伤害或者得了职业病的，可以享受相应的工伤保险待遇。

(五)符合工伤保险加入条件的外国人和港澳台居民

在中国境内就业、符合参加工伤保险条件的外国人，以及在内地就业、参加工伤保险的港澳台居民，依法享受工伤保险待遇。

2、工伤保险待遇负责人

(一)典型劳动关系中的用人单位；

具有典型劳动关系的劳动者发生工伤时，用人单位是工伤保险待遇负责人。 劳动者有多重劳动关系的，发生工伤事故时工伤者所在的用人单位是工伤保险待遇负责人。 劳动者由用人单位分配给其他单位工作的，被分配的单位是工伤保险待遇负责人。 使用者个别合并、转让的，继承人是工伤保险待遇负责人。

(二)劳务派遣机构

劳务派遣机构派遣的劳动者在雇佣机构工作期间被劳动者伤亡的，劳务派遣机构是工伤保险待遇负责人。 劳务派遣机构可以和雇佣机构约定补偿方法，但双方约定不要对抗被派遣的工人。 如例1所示，钱某在劳务派遣期间发生工伤，工伤保险待遇负责人必须是劳务派遣机构。 这是因为a企业应该支付金钱某某的工伤保险待遇。

(三)非法分包业务的用工单位

雇佣者违反法律法规的规定将承包业务分包给没有雇佣主体资格的组织或者自然人，该组织或者自然人聘用的劳动者从事承包业务时劳动者死伤的，雇佣者是工伤保险待遇负责人。

(四)挂的单位

个人依靠其他机构对外经营，其录用人员被工人伤亡的，被委托机构是工伤保险待遇负责人。

(五)从事房屋建筑和市政基础设施工程的建筑施工公司

没有按项目投保的市建设工程职工工伤的，由其所在用人单位赔偿工伤保险待遇，施工总承包公司、建设公司承担连带责任。

(二)审查是否经过工伤认定手续；

工伤保险待遇通常必须经过工伤认定手续。 当事人提交工伤认定决定书等证据，说明相关伤害经过工伤认定手续的，可以直接进入下一个审查程序。

对未经工伤认定手续直接起诉的当事人，法院应立即按照规定申报工伤认定。 未经工伤认定的案件不作为工伤案件解决。

(三)审查工伤保险待遇主张是否成立

明确是否经过工伤保险待遇的合格主体及工伤认定手续后，法院必须审查工伤保险待遇的各项主张。 根据使用者是否按规定缴纳工伤保险费、遗漏缴纳和补充等情况，工伤保险待遇赔偿主体、赔偿项目、赔偿标准等存在差异。

1 .用人单位按规定向工人支付工伤保险费的解决

使用者按规定缴纳工伤保险费时，根据劳动者所在阶段，本市工伤保险待遇的赔偿主体及赔偿项目如下。

在实践中，容易引起争议的具体工伤保险待遇的审查重点如下。

(一)医疗费用

符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，医疗费由工伤保险基金支付。 目录以外的不必要、不合理的医疗费由劳动者自己承担。 使用者在工伤事故发生30天以上不满1年提出工伤认定申请的，医疗费工伤保险基金的支付标准根据社会保险部门的审定。 如果使用者不能部分接受医疗费和工伤保险基金的请求，或者只能部分接受，则不能得到赔偿的部分费用由使用者承担。

(二)停业时的带薪假期津贴

休息日的带薪假期是因工人工伤或职业病，需要暂停就业接受治疗的期间。 关于休息日的工资，通常以符合劳动者原工资福利的通常的上班月工资收入或工伤事故发生前12个月的平均工资收入明确，不能低于市的同期最低月工资标准。 休息日带薪假期的截止日期与医生记录或病情说明书中记载的医疗期间或休息期间结束的日期大致相同。 劳动者自行放弃病假单或病情说明书中记载的休息时间，使用者正常工作的，劳动者可以回到使用者正常工作的日子，作为停止时间带薪假期的截止日期。 如果得出障碍等级鉴定结论的日期早于医生记录或病情说明书中记载的医疗期间或休息期间结束的日期，则将得出障碍等级鉴定结论的日期作为停业带薪假期的截止日期。

停业期间通常在12个月以下，伤情严重或情况特殊，经鉴定委员会确认的，可以适当延长，但延长不得超过12个月。 工人经过二十四个月的停业期间还必须继续治疗，不能提供正常劳动的，用人单位应当按照病假工资标准发放工人病假待遇。

(3)一次也不重复工伤医疗补助金，一次也不重复残疾就业补助金

劳动障碍5~6级的工伤者本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及劳动障碍7~10级的工伤者本人与用人单位解除劳动关系或者劳动合同期限结束的，工伤保险基金支付一次工伤医疗补助金，用人单位重复一次。 解除劳动关系时距劳动者法定退休年龄不足5年的，不足年限每减少1年，全额1次工伤医疗补助金和1次不重复残疾就业补助金减少20%。 但是，属于法定的劳动者可以单方解除劳动合同的除外。

使用者一方解除劳动关系，或者双方协商解除劳动关系时，使用者是否应该支付一次无障碍就业补助金的问题。 一次不重复残疾的就业补助金是劳动者因劳动者受伤而劳动就业能力减弱所导致的使用者给予劳动者的经济补偿，与劳动关系解除的原因没有直接关系。 另外，以解除劳动关系的原因为基准，不判定劳动者是否应该享受一次不重复残疾的就业补助金，是公平合理的。 因此，使用者单方面解除劳动关系或者双方协商解除劳动关系时，使用者仍然需要支付不重复残疾的就业补助金。 如例2所示，在c企业单方面合法解除侯某劳动关系的情况下，c企业依然有义务向侯支付一次无障碍就业补助金。

2 .用人单位未按规定向劳动者支付工伤保险费的解决

用人单位必须参加工伤保险或者未按规定缴纳工伤保险费期间职工发生工伤的，用人单位按照法定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。 用人单位不赔偿的，由工伤保险基金先行赔偿。 由工伤保险基金先行支付的费用，使用者必须偿还。 使用者不偿还的，社保办理机构依法索赔。

3 .工人不向使用者支付工伤保险费期间发生工伤事故的解决

使用者参加工伤保险，补充应缴纳的工伤保险费、滞纳金后，工伤保险基金和使用者依法支付新发生的费用。 工人在用人单位未支付工伤保险费期间发生工伤事故的，对于用人单位支付后工伤保险基金未请求的部分，法院应当审查不请求的原因。 材料不足不能索取的，法院应当指定期限协助当事人及时补充材料，办理工伤保险待遇申请手续，通知相应的法律结果。 即使如此，在不满足工伤保险基金的赔偿条件的情况下，使用者判定承担相应的工伤保险待遇赔偿责任。

4、特殊情况下工伤保险待遇问题的解决

(一)非全日制职工的工伤保险待遇

非全日制职工可以享受的工伤保险待遇是工伤保险基金支付的工伤保险待遇。 用人单位支付的停业期间待遇(市职工月最低工资标准以上)残疾5~10级的，用人单位支付从未重复残疾的就业补助金。 残疾1~4级残疾的，用人单位和工伤者一次不重复缴纳基本医疗保险费，工伤者达到法定退休年龄后，享受基本医疗保险待遇。

(二)超过法定退休年龄的劳动者工伤保险待遇

超过法定退休年龄继续在用人单位工作的劳动者接受工伤认定后，可以按照《工伤保险条例》《上海市工伤保险实施办法》规定的条件和标准享受工伤保险待遇。 用人单位向超过法定退休年龄的劳动者支付工伤保险费的，按照《工伤保险条例》《上海市工伤保险实施办法》由工伤保险基金承担的部分，依然由工伤保险基金承担。 超过法定退休年龄的劳动者不能参加工伤保险或由使用者支付，但未缴纳工伤保险费的，该劳动者接受工伤认定后的相关工伤保险待遇由使用者承担。

(四)当事人就工伤保险待遇达成不重复赔偿协议的审查大致

工伤事故发生后，双方当事人就工伤保险待遇达成个人不重复的赔偿协议时发生。 由于工人和用人单位在合同签订的地位上不平等，以及工人为了尽快得到赔偿而放弃部分权益的情况，在实践中对这种协议的效力有争议。 目前，在工伤保险待遇纠纷案件中，双方当事人达成不重复赔偿协议的审查大致如下。

◆一、劳动力鉴定结论印发时，工伤保险待遇权利人与负责人签订的不存在法定无效情况的一次不重复赔偿协议对双方都有约束力。

◆二，如果上述协议的签订确实存在欺诈、威胁、重大误解、不公平的情况，受害者有权要求仲裁机构或法院撤销。

◆第三，一次也没有重复赔偿协议就取消的情况下，工伤保险待遇负责人根据法定工伤保险待遇标准支付工伤保险待遇差额。

(五)工伤保险赔偿与第三者侵权损害赔偿的竞争审查大致

工人因第三者的原因因工伤事故受到伤害，容易引起工伤保险赔偿和第三者侵权损害赔偿的竞争。 这类案件的审查大致如下。

◆第一，劳动者在得到第三者侵权损害赔偿后也有权要求工伤保险赔偿。 工伤保险赔偿的适用基本上没有过失责任，这是公法性质的。 第三者侵权损害赔偿适用民法的填补大致，过失责任大致与过失相抵，大致具有私法性质。 该劳动者的人身权被第三者侵害，被劳动行政部门认定为工伤的情况下，劳动者分别提出侵权损害赔偿的诉讼和工伤保险赔偿的诉讼的情况下，对于侵权损害赔偿的请求和不服工伤保险赔偿仲裁裁决的请求，法院应该各自作出判决 劳动者获得第三者侵权损害赔偿的，不影响其工伤保险赔偿请求权的行使。

◆第二，重复赔偿项目必须在“差不多高”的基础上明确赔偿标准。 在本市审判实践中，工伤保险赔偿和第三者侵权损害赔偿存在重复赔偿的项目如下。

工人在上述项目中受到重复赔偿的情况下，违反民法的填补大体上与实际赔偿相同。 因此，法院必须对重复赔偿项目采用“高大体上”明确赔偿标准。 也就是说，将工伤保险赔偿和侵权损害赔偿的计算标准明确的金额高的人作为劳动者应该赔偿的金额。 劳动者在第三方侵权损害赔偿案件中对上述重复赔偿项目按照“差不多高”获得全额赔偿的，劳动者依然在工伤保险赔偿中主张的，法院不支持。

如例3所示，胡某发生非本人第一责任的交通事故，被认定为工伤时，胡某有权提出第三者侵权损害赔偿的诉讼，得到相应的赔偿后也主张相应的工伤保险待遇。 另外，由于一次重复伤残补助金、一次重复工伤医疗补助金、一次重复伤残就业补助金都不是重复赔偿项目，法院支持胡某要求d企业赔偿上述三种工伤保险待遇的主张。

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其他需要证明的问题

非法雇佣者的伤亡员工通常包括以下内容。

1 .用人单位采用童工造成的残疾、死亡童工。

2 .没有营业执照或者依法未登记、备案的机构和依法被吊销营业执照或者被登记、备案的机构因事故受到伤害或者职业病的员工。 在这种情况下，职工受到的事故伤害或患病的职业病不进行工伤认定，由劳动监察部门在解决违法行为的过程中确认。

非法雇佣者死伤者职工的近亲依法享有不重复的赔偿权利，相关赔偿标准根据《非法雇佣者死伤者不重复的赔偿方法》明确。 赔偿主体是非法雇佣者(对应上述案例1 )或其出资者(对应上述案例2 )。 双方就赔偿额发生纠纷的，按照劳动争议解决。

【第416期】

复印来源:上海市第一中级人民法院

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原标题:《工伤保险待遇纠纷案件的审理思路和审判重点(类案系列)》

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