财讯：关于深化医疗保障制度改革政策解读

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日前，中国共产党中央、国务院发行了《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)，现在对相关政策有如下解释: 1问:为什么要深化医疗保障制度改革？ 答案:医疗保障是民生保障的重要复印件 党中央、国务院高度重视，继续健全完整的医疗保障制度。 特别是党的十八大以来，全民医疗保险改革有纵深，在诊断困难、诊断贵问题的阐明上取得了划时代的进展。 现在中国已经建立了世界上最大规模的基本医疗保障网络，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，展望面稳定在95%以上。 医疗保障基金收支规模和累计存款稳步扩大，整体运行稳健可持续。 随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众对健康福利的美好需求与日俱增，医疗保障行业快速发展不平衡的问题逐渐出现。 第一种表现:一是制度碎片化 地方政策缓和一点，制度折叠起来盖房子 二是待遇不平衡。 地区间保障水平联系不足，过度保障与保障不足现象并存。 三是保障有短板。 职工医疗保险个体账户削弱了互助保障功能，门诊保障不充分。 四是监督管理不完善。 侵蚀医疗保险基金、侵害群众利益的现象比较普遍，医疗保险对医疗服务行为制约不足。 第五，改革不合作 医药服务资源不平衡，医疗保险、医疗、医药改革成果系统整合不足。 这些问题关系到人民群众的获得感，必须加以改革 习近平总书记在党的十九大报告中提出，必须完全统一城乡居民的基本医疗保险制度和大病保险制度，全面建立中国特色医疗保障制度。 党的十九届四中全会强调，为了统一城乡，健全可持续发展的基本医疗保险制度，必须多次保证。 2019年11月26日，习近平总书记主持中央全面深化改革委员会第十次会议，审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，作为贯彻落实十九届四中全会精神的成果，研究确定了一系列重要的改革措施。 问:《意见》的总体框架和主要副本是什么？ 答:《意见》全文共8部分28条，以习近平新时期中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，再次以人民健康为中心，反复进行问题指导、目标指导、结果指导，医疗保障 其中，“1”的目标是在2030年之前，以基本医疗保险为主体，以医疗救助为基础，全面建设医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗合作共同快速发展的多层次医疗保障制度体系。 “4”是健全的待遇保障、筹资运行、医疗保险支付、资金监督管理4个机制，分别在“意见”的第2至第5部分确定。 “2”是完全医药服务供给和医疗保障服务的两个支持，分别在“意见”的第6、第7部分确定。 《意见》的第八部分是保障措施，包括加强党的领导，加强协同合作，营造良好气氛等。 问:深化医疗保障制度改革基本上是多少？ 答案:这次医疗保障制度改革的总体思路是围绕中国特色社会制度的重复和完整主题，着眼于从增进民生福利出发，加快国民、城乡统一、权利责任明确、适度保障、可持续多阶段医疗保障体系建设， 二是多次稳健持续，防范风险，根据经济快速发展水平等因素科学明确筹资水平，平衡各方面筹资责任，加强统一互助，防范资金风险。 三是反复促进公平，划线，提高制度的公正性、协调性，逐步缩小待遇差距，加强普惠性、基础性、兜底性的保障。 四是反复管理创新、质量提高插件，在资源配置中发挥市场决策性作用，不断提高社会化、法治化、标准化、智能化水平。 五、反复系统集成、协同效率，强调医疗保险、医疗、医药联动改革的协同性，加强医疗保险对医药服务行业的激励制约作用。 问:《意见》采用那些改革措施的完全待遇保障机制吗？ 答:公平适度的待遇保障是增进人民健康福利的内在要求 《意见》强调推进法定医疗保障制度更成熟的定型化，统筹规划各类医疗保障的优质快速发展，根据经济的快速发展水平和基金的接受能力稳步提高医疗保障水平。 一是反复和完全依法涵盖全民基本医疗保险制度，体现职工和城乡居民的分类保障、待遇和缴费相结合，进行高额支付的大体情况。 二是改革职工基本医疗保险个体账户，建立健全门诊互助保障机制，着力补充门诊保障短板。 三是加强医疗救助的基础保障，提高年度医疗救助限额，通过合理控制政策范围内的自我支付比例等硬性措施，进一步减轻贫困群众的医疗负担。 四、加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助的三重保障功能，促进各种医疗保障互补联系，迅速发展商业健康保险，统一动员慈善医疗救助力，支持医疗援助有序和迅速发展，呼吁大众多元保障 问:“意见”对突发性重大疫病期间的医疗急救保障提出了它们的比较制度安排吗？ 答:新冠发生肺炎疫情以来，国家医疗保障局认真执行党中央、国务院的决定部署，全力做好患者医疗急救费用的保障工作，确定“确保患者不受费用问题的影响，治疗医院不受支付政策的影响”。 为集中治疗患者的医疗机构迅速筹措专业资金，异地医生不限于备案等规定，一律实行急救治疗、后结算。 然后根据科研判断基金的接受能力，确定投保人和个人可以延期支付医疗保险费，指导各省逐步减少职工基本医疗保险费，有力减轻公司负担，支持公司再生产。 《意见》全面贯彻习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二届会议上的重要演说精神，总结了疫情期间的医疗保障实践方法，并就完全的重大疫病医疗急救费用保障机制专门提出了制度安排:一是突发疫情等紧急情况 二是探索建立特殊群体、特定疾病医疗费免除制度，比较免除医疗保险目录、支付限额、药品使用量等限制条款，减轻困难群众就诊后的担心。 三是统一医疗保障基金和公共卫生服务资金的采用，提高对基础医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务的比较有效的联系。 6q :如何健全筹资运行机制，确保医疗保障基金稳健可持续？ 答:合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续发展的基本保证 《意见》应适应社会主义初级阶段的基本国情，建立符合各方接受能力、基本健康诉求协调的筹资机制，切实加强资金运行管理，加强风险预警和防范，坚决遵守不发生系统风险的底线 一是完善的筹资分担和调整机制，建立基本医疗保险标准费率制度，平衡个人、用人单位、政府三者的筹资责任，加强财政在医疗救助方面的投资。 二是加强统一水平的提高，全面进行基本医疗保险市地级统一，探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理，推进省级统一，加大强大的基金“池塘”，增强基金对风险的抵抗力。 三是加强基金风险防范，科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理，实现基金长期精算平衡，健全基金运行风险判断、预警机制，确保基金运行的稳定性和持续性。 7q :如何建立高效的医疗保险支付机制？ 答案:医疗保险支付是保障大众获得高质量医药服务，提高基金录用效率的重要机制。 《意见》建议建立有效的医疗保险支付机制，聚焦临床需求、合理诊疗、适当技术，完善医疗保险目录、协议和结算管理，更好地保障投保人权益。 一是完善医疗保险目录动态调整机制，健全医疗保险目录动态调整机制，使医疗保险准入谈判制度更成熟，继续优化医疗保险目录，实现全国医疗保险药品使用范围的基本统一。 二是创新医疗保险协议管理，立即把符合条件的医药机构纳入协议管理范围，支持“网络+医疗”等新服务模式的迅速发展，建立跨地区医生的协议管理机制，加强对定点机构的协议监督评价 三是推进医疗保险支付方式改革，完善医疗保险基金总额预算方法，推进大数据应用，以按病种、疾病诊断分组支付为主，按卧床日、按头、按服务单元支付等协同快速发展的多元复合型的 8q :如何建立健全严密有力的基金管理机制，确保医疗保障基金的安全高效合理的采用？ 答案:医疗保障基金是人民群众的“保证金”。 习近平总书记多次对医疗保险基金的安全保障提出重要指示，要求采取更严密、比较有效的措施。 国家医疗保障局成立以来，以维持基金安全为主要任务，不断编织医疗保险基金监督的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈欺诈欺诈行为。 一是改革医疗保险基金监督管理体制，总结地方实践探索经验，进一步健全基金监督管理体制机制，建立内外联动的综合监督管理体系，建立医疗保险公共服务机构监督管理、部门协同监督管理、第三者力量监督管理和社会监督的 二是创新基金监督管理方法，建立监督检查常态机制，利用新闻化手段发现、处置线索，进一步搞好飞行检查，建立新闻强制披露制度，依法向社会公开医疗费用、费用结构等新闻 三是保持诈骗欺诈的高压态势，加快制定完整的医疗保险基金监督管理相关法律法规，推进监督管理的有效性，推进对医疗保险基金的联合激励和失信联合惩戒，坚决切断对医疗保险基金的各类“黑手党”，诈骗 九问:《意见》为共同推进医药服务供应方改革提出了那些措施吗？ 答案:医药服务的供给关系到人民健康和医疗保障功能的实现 2019年以来，国家组织药品集中采购和采用实现了重大突破，地方探索高价医疗用耗材集中带量采购也取得了积极效果。 这次“意见”专业章共同推进医药服务供给侧改革任务，强调深化医药品、医疗用消耗品集中带宽采购的医药服务供给侧改革中的领导作用，推进医疗服务体系制度行业深层次的体制机构问题的处理，群众看病贵问题 一是深化药品、医疗用耗材集中带宽采购制度改革，采用反复集成、测量价格挂钩，以带宽采购为主体，全面推进药品、医疗用耗材集中采购，建立健全省级招标采购平台，区域性、全国联盟采购 二是建立市场主导的价格形成机制，建立医药价格新闻、产业快速发展指数的监测和披露机制，综合运用监测警报、通信咨询、注意警告、价格调查、信用评价等方法规范价格行为。 完善医疗服务项目准入制度，建立价格科学明确、动态调整机制，推进医疗服务价格改革试点。 药品、高价医疗用消耗品的价格虚高，使越来越多的常用药品、医疗用消耗品回到合理的价格范围。 三是增强医药服务的可移动性，健全全科和专业医疗服务合作分工的现代医疗服务体系制度，迅速发展社会医疗，规范“网络+医疗”等新服务模式的迅速发展，建立短缺药品监视警报和等级应对体系 四是促进医疗服务能力的提高，加强医疗机构内部的专业化、精细化管理，对完全科学合理的考核评价体系进行分类，改革完全的人事报酬制度。 1q :如何优化医疗保障公共管理服务？ 答:医疗保障公共管理服务承担着医疗保险基金的支付、订户等重要职责。 《意见》从统筹城乡快速发展、适应人口流动的立场出发，提出了优化医疗保险公共管理服务的一些改革措施。 一是加强经营能力建设，建立全国统一的医疗保障经营管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)的全面展望。 二是推进医疗保险标准化和新闻化建设，统一医疗保障业务标准和技术标准，形成地区间、阶层间、部门间的“共同语言”，引进全国统一、高效、兼容性、方便、安全的医疗保障新闻系统，数据差距、新闻 三是优化医疗保障公共服务，实现医疗保障一站式服务、窗口受理、单点结算。 进行投保人和医疗保险关系的转移连接，进行完全的异地医生直接结算服务，建立统一的医疗保障服务热线。 四是推进医疗保险管理创新，推进医疗保障办理机构法人管理，规范和加强商业保险机构、社会组织合作，探索建立区域间医疗保险管理合作机制等创新措施。 资料来源:冯县医疗保险局原标题:《关于深化医疗保障制度改革政策解读》原文